Formularz zgłoszeniowy

Imię *

Nazwisko*

Data urodzenia*

Adres zamieszkania*

Miejscowość*

Kod pocztowy*

Czy dziecko na coś choruje, ma wady wrodzone, nabyte lub alergie pokarmowe? Czy występują u niego jakieś trudności rozwojowe? Jeśli tak to jakie?

Imię*

Nazwisko*

Numer telefonu do kontaktu*

Adres email do kontaktu *

Adres zamieszkania*

Miejscowość*

Kod pocztowy*

Imię taty*

Nazwisko taty*

Numer telefonu do kontaktu*

Adres email do kontaktu*

Adres zamieszkania*

Miejscowość*

Kod pocztowy*

Od kiedy potrzebujesz miejsca w żłobku?*

Czy Twoje dziecko, uczęszczało lub uczęszcza do innego Klubu malucha lub żłobka?

Nie – to nasza pierwsza placówka opiekiTak, do żłobkaTak, do klubu malucha

Masz jakieś uwagi, które chcesz nam przekazać?